脾肾阳虚型水肿的治疗医案

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王xx,女,34岁。〔主治)浮肿已有5年,现证朝则面浮,暮则胫肿,按之凹陷,背如有水,俯卧方舒,夜寐欠安,时有汗出,肢怠乏力,胃中觉干,口渴思饮,饮后脘中不适,头胀目昏,间有胸闷气短,小溲量少色淡,纳食不甘,食后腹胀尤甚,四肢畏寒,手足不时发热,近半年白带显多,月经血量亦多,色黑有块,但不腹痛,须8-10天始净,面肤淡黄,舌苔薄白,质略淡,边有齿痕,脉沉细缓弱,尺中弱小。

〔辨证〕此证脾肾阳虚则畏寒肢怠,脾不化湿,肾不治水则溢皮肤发为水肿,久病气血亏虚,阴阳失和,应属虚损水肿之候。

〔治则〕先拟温肾健脾,化湿行水;继以补益气血,调和阴阳。

〔方药〕黑附子15克 生白术15克 杭白芍9克 云茯苓24克 干姜片4.5克 野台参9克 制厚朴3克 淡泽泻24克

按:上方系真武汤、附子理中汤、茯苓泽泻汤加减而成。方中以附子温补命火、温经散寒,党参补气配生白术健脾燥湿运化中焦,干姜辅白术温脾散寒,茯苓、泽泻健脾渗湿行水,白芍滋阴和血,厚朴下气调中。是以中焦得运腹胀可减,腹胀能减,才能升清降浊。

服药4剂,腹胀已减,但水肿之势未除,此阴水较盛,阳少难以温化,上方附子改为24克,干姜改为6克,去厚朴加桂枝9克,炙甘草3克。又连服4剂,胫肿有消,畏寒已轻,药已中病,唯面部仍肿不减,故以越婢加术汤与真武汤合用,上下并举,以图发越上蒸水气,下温肾元,此“开鬼门,洁净府”之法。

方二:黑附子24克 净麻黄12克 生苍白术各9克 云茯苓24克 干姜片9克 杭白芍4.5克 生石膏(先下)15克 大枣(切)4枚 炙甘草3克

药服2剂,面肿略消,汗出甚微,仍感畏寒,欲饮热水,此病重药轻故也。随将麻黄改为24克,继服2剂。服药以后,颜面胫肿大减,小溲量多而频,仍畏寒凉,鬼门虽开,净府未洁,因用发越温化、“提壶揭盖”之法,故而水肿显消。服药未见汗出,不汗出故烦躁不寐,为欲汗不能,阳气上浮腠理未开,仍感药力不足,故以原方麻黄再加9克至33克,又服1剂。

上药温服,膝以上部位汗出津津(鬼门得开),肿势大消,周身顿感舒适,仍畏寒凉,头部发沉,小溲量多(净府亦洁),体力有增,唯水肿尚未尽消,此里阳仍虚,故水邪未退,单拟温阳化水法。

方三:黑附子30克 野台参15克 杭白芍18克 生白术15克 云茯苓30克 干姜片9克 川桂枝9克 淡泽泻24克

服药2剂,腰以上又浮肿,此少阴阳虚,太阴水盛之故,用温阳发汗法,予黑附子30克,净麻黄45克,生甘草18克,1剂,药后即卧,4小时后全身得汗,肿势又减,唯面睑肿未退,仍有畏寒之感。此乃肾阳衰微、阴寒不化、水饮上泛之证。麻黄用之虽能发越水气,肿势见退,但消而复肿,显然阳气受损,不得再用麻黄发散其阳,以防水去阳衰之弊,虽然得汗水去而显快一时,但终归损阳,阳愈损则水愈剧,水愈剧则阳亦衰也。由于肿消身感畏寒,因而复肿,显系表里之阳均虚,只畏寒未加重耳,故麻黄一再加量,如重用麻黄畏寒增剧,则麻黃不可再用,虽畏寒之证未增,但麻黄亦不得久用,久用终对阳气无益。思之再三,决定舍弃麻黄不用,改拟大剂温肾益气、燠土行水、扶正祛邪之法,以图益火消阴。

方四:黑附子60克 生黄芪45克 干姜片15克 野台参24克 生白术15克 杭白芍9克 云茯苓30克

此方为真武汤、附子汤二方加减而成,药服2剂,水肿显消,畏寒亦有轻减,口不觉干,按上方黑附子又加15克至61.5克,继服1剂,面肿未增。只觉头稍晕感,口干咽燥,但不欲饮,舌脉同前。此肾阳衰微,难以速煦,寒水留渍,非短日能化,须缓缓调之,急则无功。

此证阴水不化,阳气衰微,正虚邪实,久病尺中弱小,当责命门大衰,元阳虚惫,故难化气行水。因之嘱服金匮肾气丸,每日早、午、晚各服1丸,白水送下,连服200余丸,水肿尽除,正气亦复,此证治疗颇费周折,但附子温阳一味贯彻始终,可见肾阳虚匮之程度。

金匮肾气丸最早见于《金匮要略》一书,原名肾气丸,至宋《济生方》又对肾气丸方加减,为济生肾气丸,至明,张景岳又对济生肾气方进行加减,改为金匮肾气丸,详见

《景岳全书》卷五十三第1074页。其方药为熟地黄、山萸肉、怀山药、云茯苓、牡丹皮、淡泽泻、川附片、去粗皮肉桂、怀牛膝车前子,共为细粉,炼蜜和丸,每重9克。宋人钱乙之六味地黄丸即从肾气丸演化而来,后人又多在此基础上根据病情加减多有效果。如桂附地黄丸,知柏地黄丸,麦味地黄丸,杞菊地黄丸,归芍地黄丸,肉桂地黄丸,七味都气丸,以及现在的加减地黄丸、地黄丸等。

水肿是体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、目窠、四肢、腹部甚至全身浮肿的一种疾患。本病在《内经》称为“水”,《金匮要略》称为“水气”。人体内水液的运行,依靠肺气之通调,脾气之转输,肾气之开合,三焦之决渎,才能使膀胱气化畅行,小便因而通利。故肺、脾、肾三脏功能障碍与三焦的决渎作用,对于水肿的形成有着极为密切的关系。实证(阳水)多为外邪侵袭引起,虚证(阴水)多为内伤阳衰引起。治法实证宜攻(祛邪),虚证宜补(扶正),在《素问·汤液醪醴论》有“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府”的记载;《金匮要略》水气篇也有“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”的论述。这给后人在治水方法上指出了原则。目前在临证上根据这些原则,主要有发汗、利尿、逐水,以及健脾益气、温肾化水等方法。而这几种方法或用一法,或数法合施,须视疾病的轻重和需要而选择应用。本例正虚(阳衰)邪实(水盛)水难速化,故攻补兼施,扶正祛邪并用,以麻黄开肺,以附子温肾,但总以温肾为主,最后终使水肿得解,正气渐复。

——本文摘自《临证治验录》

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